腹膜透析患者营养干预，别等白蛋白下降才开始

引言：

对于腹膜透析（PD）患者而言，营养状态是长期管理中需要持续关注的重要问题；临床实践中，血清白蛋白能有效地反映 PD 患者的营养状态，建议血清白蛋白的目标值 ≥ 35 g/L[1]。但白蛋白水平同时受到炎症、感染及容量状态等多种因素影响[1]，单一指标并不能全面反映患者的营养状态。当白蛋白低于 35 g/L 时再进行干预，是否已经「等得太久」？

《肾脏病预后质量倡议（KDOQI）慢性肾脏病营养临床实践指南：2020 更新版》强调，血清白蛋白、前白蛋白及标准化蛋白质分解率（nPCR）可以作为营养状态评估的互补指标，不宜单独解读[2]；同时建议慢性肾脏病（CKD）3~5D 患者，可至少每半年进行一次常规营养筛查，以识别存在蛋白质-能量消耗（PEW）风险的患者；对于筛查发现的营养问题，应进一步进行营养评估和相应处理[2]。

因此，对于 PD 患者，营养管理或许不应仅在白蛋白下降后才启动。白蛋白下降可以是重要的风险信号，但不应成为营养管理唯一的「启动按钮」。

为什么 PD 患者容易出现营养风险？

PD 患者营养不良的发生通常由多种因素共同作用形成。透析过程中，患者每日有 5~15 g 蛋白质和 1.2~4 g 氨基酸及肽类物质从腹透液中丢失[1]。同时，蛋白质和能量摄入不足、透析不充分、残余肾功能下降、代谢性酸中毒及微炎症状态等因素，又可进一步加重营养不良[1]。

临床实践中，血清白蛋白是营养状态评估的重要指标之一，我国《肾病专业医疗质量控制指标》将血清白蛋白 ≥35 g/L 作为质量控制指标[3]。与此同时，国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）提出的 PEW 诊断框架，将血清白蛋白<38 g/L 作为营养异常相关指标之一[4]；近年来，浙江省等地区进一步将 PD 患者血清白蛋白管理目标提高至 ≥40 g/L[5]。从 35 g/L 到 38 g/L 再到 40 g/L 的变化，反映出营养风险识别和管理正在逐步前移。

图 1 肾脏疾病中 PEW 的病因与临床表现示意图[4]

ISRNM 将 PEW 定义为机体蛋白质与能量储备减少的状态。除膳食摄入不足外，尿毒症毒素蓄积、非特异性炎症、高分解代谢、透析相关营养物质丢失及代谢性酸中毒等均可能参与其中[4]。PEW 可导致透析患者免疫力下降、贫血加重，且易发生炎症反应，是造成低生存率、高住院率、高死亡率的主要原因[6]。

总的来说，营养风险更像是一个逐渐发展的过程，而不是某一个实验室指标突然越过阈值。临床营养管理需要关注白蛋白变化的同时，结合膳食摄入、体重及肌肉状态等多个维度，尽可能在营养储备明显下降之前识别风险，为后续干预争取更早的窗口。

白蛋白下降之前，还能通过哪些信号识别营养风险？

对于 PD 患者，可以从多个维度进行观察。在白蛋白明显下降之前，寻找可能出现的营养风险信号。

食欲和膳食摄入：

食欲下降与膳食摄入减少是识别 PEW 风险的重要线索。2026 年 ISRNM/国际腹膜透析学会（ISPD）实践建议提出，PD 患者应在每次随访时评估体重和食欲，并在起始 PD 3 个月内完成包含食欲、膳食摄入等内容的综合营养评估，之后每 12 个月复评；此外，应教育患者在 2 次既定筛查之间及早报告注食欲下降、摄入减少、恶心、呕吐及非计划性体重下降等变化[7]。对于代谢稳定的维持性透析患者，膳食蛋白质摄入量通常需要达到约 1.0～1.2 g/kg/d[2]。

体重和肌肉状态：

体重变化是营养状态评估的重要组成部分，但对于 PD 患者而言，仅观察体重并不足够。非计划性体重下降、肌肉量减少以及体成分异常均可能提示营养状态恶化。尤其需要注意的是，PD 患者可能存在脂肪增加与肌肉减少并存的情况，因此即使总体体重变化不明显，也不能完全排除肌肉量减少[8]。

KDOQI 2020 建议对 CKD 3~5D 患者进行综合营养评估，内容包括食欲、膳食摄入、体重和身体质量指数（BMI）、生化指标、人体测量及营养相关体格检查；同时可结合体重/BMI 评估体成分，并在有基线数据可供比较时，将握力作为蛋白质-能量状态和功能状态的评价指标[2]。

蛋白质代谢与生化指标：

血清白蛋白仍是 PD 患者营养管理中重要的临床指标，但其水平同时受到炎症、脱水或水肿、经腹膜透析液或尿液丢失蛋白质和酸中毒等多种非营养因素影响，不宜单独解读以评估营养状态[1,2]。前白蛋白半衰期较短，在观察营养状态动态变化时具有一定参考价值[1]。

此外，标准化蛋白氮呈现率（nPNA）能反映 PD 患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况，可用于评价稳定 PD 患者的蛋白质摄入水平[1]。

综合营养评估：

对于筛查提示存在营养风险的患者，可进一步采用 7 点主观整体评估（7p-SGA）、营养不良-炎症评分（MIS）等综合工具，对食欲、膳食摄入、体重变化、胃肠道症状、功能状态及体格检查等信息进行整合[7]。

需要注意，没有任何一种单一的方法能够综合反映 PD 患者营养状态，因此需要结合多种指标综合判断[1]。

图 2 国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）PEW 诊断标准[4]

营养风险识别后，如何进行干预？

对于已存在营养风险或确诊 PEW 的 PD 患者，应首先评估严重程度并识别潜在原因（蛋白质和能量摄入不足、食欲下降、感染或炎症、透析充分性及代谢性酸中毒等），以指导适当管理，并纠正非营养因素[7]。对于有 PEW 风险且营养缺乏较轻者，膳食咨询可能足以改善自发性摄入；若膳食调整和医学营养治疗仍不足以改善营养摄入，必要时给予口服营养补剂[7]。

除此之外，对于部分患者而言，增加膳食蛋白质或口服营养补剂时，仍需兼顾透析相关代谢管理：一项 PD 患者横断面研究显示，在低转运患者中，高蛋白质摄入与血磷水平升高相关[9]；另一项纳入 22 项研究、1185 例透析患者的系统综述显示，口服营养补剂对血液透析患者的部分营养指标具有改善作用，但亚组分析中，血清白蛋白的改善在 PD 患者中不显著，这些结果能否转化为临床相关结局改善仍不确定[10]。

图 3 透析患者营养干预效果与风险[9,10]

因此，对于常规营养管理仍难以满足营养需求的 PD 患者，可进一步考虑其他营养支持策略。2022 年《终末期糖尿病肾脏病替代治疗的中国指南》及 2025 年《中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南》均提到，合并 PEW 或存在营养不良风险的 PD 患者可考虑使用氨基酸腹膜透析液[11,12]。

与传统葡萄糖腹膜透析液不同，氨基酸腹膜透析液不含葡萄糖，渗透压接近 2.5% 葡萄糖透析液，实现超滤的同时可直接补充必需氨基酸，可作为 PD 患者整体营养管理的一种补充方式[11,12]。

一项多中心前瞻性真实世界研究纳入 149 例存在营养不良的持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者，以每日一袋氨基酸腹膜透析液替代一袋葡萄糖腹膜透析液。6 个月后，患者血清白蛋白、前白蛋白、主观整体评估（SGA）、nPCR 及握力等多项营养相关指标均得到改善，而上臂肌围（MAMC）和 BMI 保持稳定[13]。

图 4 PD 患者营养相关指标水平变化[13]

总结

PD 患者的营养风险是一个逐渐累积的过程，白蛋白下降虽是重要信号，但并非营养风险的起点[1～5]。营养管理应结合膳食摄入、体重及肌肉状态、实验室指标和综合营养评估，尽早识别风险并及时干预[1～7]。对于常规营养管理仍难以满足需求的患者，可结合其具体营养状态和临床情况，进一步考虑包括氨基酸腹膜透析液在内的个体化营养支持策略[11～13]。

参考文献

陈香美. 腹膜透析标准操作规程[M]. 北京: 人民军医出版社, 2010.

Ikizler TA, et al. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.

国家卫生健康委员会办公厅. 肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）.

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浙江省透析质量控制中心. 腹透中心腹透关键质控指标评分标准.

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中华肾脏病杂志,2022,38(01)：62-75.

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