预充式 or 传统输注式局部枸橼酸抗凝：一场前瞻性RCT的临床启示

在连续性肾脏替代治疗（CRRT）领域，局部枸橼酸钠抗凝因不影响患者体内正常凝血，已被KDIGO指南明确推荐为首选抗凝方式，2026版指南草案更进一步提升其推荐等级。然而在临床实践中，一个关键问题尚未定论：枸橼酸抗凝的给药路径，究竟该选择传统输注式，还是预充式？针对这一难题，2026年10月15日，在第十六届连续性肾脏替代治疗培训会暨华西医院CRRT培训班上，四川大学华西医院肾内科副主任医师杨莹莹教授分享了张凌教授团队的最新探索成果，为临床从业者提供了可参考的循证依据。

杨莹莹教授 2026年第十六届连续性肾脏替代治疗培训会暨四川大学华西医院CRRT培训班

1. 传统输注式枸橼酸钠抗凝存在可优化空间

杨教授指出，2007至2025年间，全球CRRT抗凝中枸橼酸钠的选择率从9.9%升至61%，已成为事实上的临床首选抗凝剂。传统输注式枸橼酸抗凝虽经多年临床验证，整体有效性与安全性良好，但仍存在局限：其一，枸橼酸钠浓度较高，为保障滤器后钙离子达标不便灵活下调用量；若仅靠调整血流速度，高粘滞状态等需高血流速的患者又难以随意降速。其二，输注式方案需连接较多输注泵、换液频繁，操作复杂。相比之下，预充式方案在这些方面或能带来更多获益。

但目前国内外指南对输注式与预充式的选择仍缺乏充分推荐证据。低浓度枸橼酸钠血滤置换液的有效性虽在部分探索中得到初步验证，但现有研究样本量与设计多存在一定缺陷（多为队列、回顾性研究）。

2. 华西医院研究设计：以非劣效为目标的前瞻性RCT

杨莹莹教授 分享预充式枸橼酸钠抗凝的研究设计

为填补这一循证证据缺口，张凌教授，杨莹莹教授团队开展了一项前瞻性随机对照研究，按1:1将患者分为预充式枸橼酸钠与常规输注式枸橼酸钠两组，旨在比较滤器使用寿命是否相当或更优，并同步评价安全性。研究计划纳入90例CRRT患者，目前已完成约71例。该研究方案已发表于《BMJ Open》.

已发表于BMJ Open的研究方案

1）核心方案要点

 输注式组：CVVH前-后稀释，予以4%枸橼酸钠溶液抗凝，置换液采用血液滤过置换基础液。 • 预充式组：CVVH前-后稀释，仅以0.5%低浓度的枸橼酸钠血滤置换液前稀释进行抗凝，后稀释采用血液滤过置换基础液。 • 液体处方：两组处方液体总剂量均按体重设置，约2L/h。前稀释起始流速1500ml/h，依据体内钙水平、滤器后游离钙及酸碱度动态调整，后稀释置换液流速相应调整；钙、碱基、钾、钠均按血气监测动态调整。

2）初步结果（未发表的不完整数据）：滤器寿命相当，预充式抗凝效率更优

未发布的研究结果之一：事件率比较（禁止挪用）

主要终点（滤器寿命）：预充式中位滤器寿命约41小时，输注式约39小时，无统计学差异，达非劣效预期。 • 事件率趋势：预充式24h滤器凝血率更低、72h未凝血率更高，与主要终点趋势一致。 • 抗凝效率：预充式枸橼酸浓度仅约0.5%，以更小暴露量获得更低、更满意的滤后游离钙水平，抗凝效率更优。 • 安全性：两组代谢性碱中毒与枸橼酸蓄积发生率无明显差异；低钙血症虽常见，但通过微调可迅速纠正，临床可控。

3）预充式的突出优势：更低枸橼酸暴露，护理友好、标准化可控

杨教授强调，预充式（枸橼酸钠血滤置换液方案）以更低枸橼酸暴露获得良好滤器寿命，且在护理与院感层面更具价值，一方面，减少独立枸橼酸泵与接口，减少换液操作；另一方面，商品化置换液减少人工操作与暴露，更符合院感控制要求。

4）团队体会与展望

团队指出，预充式RCA可作为输注式RCA的"简化方案"替代，需注意足量补钙、动态评估。前6小时为监测关键期，0-2小时内监测变化，之后约每6小时一次即可稳定，并应常规评估患者对枸橼酸的耐受性。

结语

杨莹莹教授的精彩报告，以严谨的前瞻性RCT设计，直面临床与护理的真实痛点。初步结果显示，预充式局部枸橼酸抗凝以更小枸橼酸暴露、相当滤器寿命、更简护理操作，为CRRT抗凝提供了更具操作友好性与院感安全性的新选择。随着样本扩充与数据完善，这一方案的临床地位有望获得更高等级证据的进一步夯实，并为临床枸橼酸钠抗凝给药路径的决策提供更有力的循证证据。也期待其后续研究为重症患者带来更多获益。

参考来源：1. 第十六届连续性肾脏替代治疗培训会暨华西医院CRRT培训班

2. Zou H, Wang F, Mali N, Yang Y, Zhang L. BMJ Open. 2026 Apr 16;16(4):e115862.